Zuschüsse zur Krankenversicherung bei ALG II Bezug

Ein Anspruch auf Zuschüsse zur Krankenversicherung kann bestehen, wenn der ALG II Bezieher nicht in der gesetzlichen Krankenkasse versicherungspflichtig oder familienversichert ist. Der Zuschuss zur Krankenversicherung wird auf Antrag gewährt.

Status der gesetzlichen Krankenversicherung bei ALG II / Sozialgeld

Der Zuschuss zur Krankenversicherung kommt nur in Betracht für Bezieher von ALG II oder Sozialgeld, die in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht versicherungspflichtig und die nicht familienversichert sind. Wie bei der Bezuschussung der Beiträge zur Altersvorsorge ist die Teilübernahme der Aufwendungen nur möglich, wenn entgegen der gesetzlichen Regel die zu fördernde Person nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist.

Grundsatz: gesetzliche Krankenversicherungspflicht bei ALG II / Familienversicherung

Versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung sind Personen für die Zeit, in der sie ALG II beziehen. Den pauschalierten Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung übernimmt der Träger der Grundsicherung für den ALG II Bezieher.

Leistungsbezieher sind demgemäß kraft Gesetzes pflichtversichert, es sei denn, sie sind als Angehörige eines anderen Krankenversicherten familienversichert (§ 10 SGB V).

Bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen kommt die Möglichkeit der Familienversicherung des ALG II Empfängers als einer Mitversicherung über folgende Personen in Betracht, wenn diese Personen bereits krankenversichert sind (Stammversicherte).

  • Ehegatte als Stammversicherter
  • Lebenspartner als Stammversicherter
  • Elternteil als Stammversicherter

Keine gesetzliche Krankenversicherungspflicht bei Bezug von Sozialgeld

Während das Gesetz für ALG II Bezieher die Versicherungspflichtigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung anordnet (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V), werden die Empfänger von Sozialgeld von dem Träger der Grundsicherung nicht versichert.

Bei dem Bezug von Sozialgeld kommt aber gleichfalls eine Familienversicherung über einen stammversicherten Angehörigen nach § 10 SGB V in Betracht.

Liegen die diesbezüglichen Voraussetzungen nicht vor, muss der Leistungsempfänger selbst entsprechenden Krankenversicherungsschutz abschließen und kann hierzu grundsätzlich den Zuschuss nach § 26 Abs. 2 SGB II beanspruchen.

Versicherungslücke bei Anrechnung von Einkommen / Vermögen des Lebenspartners auf den ALG II Anspruch

Zum gänzlichen Wegfall des gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes kann es auch dann kommen, wenn der Anspruch auf ALG II deshalb versagt wird, weil das Einkommen oder Vermögen des Lebenspartners angerechnet wird.

Nach dem Grundsatz der Nachrangigkeit von Sozialleistungen werden ALG II und Sozialgeld erst erbracht, wenn der Hilfebedürftige die Mittel zur Deckung seines Lebensbedarfs nicht auf andere Weise bestreiten kann. Die gesetzlichen Regelungen über die Grundsicherung sehen daher nicht nur vor, dass der Hilfebedürftige gegebenenfalls ihm zustehende Ansprüche gegen anderweitige Leistungsträger geltend machen muss (§§ 5, 12a SGB II). Darüber hinaus wird im Rahmen der Bedarfsermittlung auch das Einkommen des Lebenspartners angerechnet, mit dem der Hilfebedürftige zusammenlebt (Bedarfsgemeinschaft).

Liegt eine solche Bedarfsgemeinschaft vor, wird das Einkommen des Lebenspartners angerechnet, sodass ALG II unter Umständen gar nicht geleistet wird. Für den Arbeitslosen folgt daraus, dass er nicht oder nicht mehr kraft Gesetzes krankenversichert ist.

Ist der Lebenspartner krankenversichert, ist an eine Mitversicherung als Familienversicherung zu denken (§ 10 SGB V). Scheidet auch diese Möglichkeit aus, muss der Betroffene sich selbst um Versicherungsschutz bemühen, der unter den Voraussetzungen des § 26 Abs. 2 SGB II zuschussfähig ist.

Kreis der zuschussberechtigten Personen

Das Gesetz gewährt grundsätzlich Zuschüsse zu Krankenversicherungsbeiträgen für Bezieher von ALG II und Sozialgeld.

Voraussetzung für den Zuschuss ist in jedem Fall, dass die Person

  • nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig und
  • nicht familienversichert ist.

Dieser Anspruch auf Zuschuss für nicht versicherungspflichtige und nicht familienversicherte Leistungsempfänger (§ 26 Abs. 2 Satz 1 SGB II) wird ergänzt durch eine Anschlussregelung. Sie sieht vor, dass auch bestimmten versicherungspflichtigen Personen ein Anspruch auf Zuschuss zusteht, wenn sie allein durch die Tragung der Krankenversicherungsbeiträge hilfebedürftig würden (§ 26 Abs. 2 Satz 2 SGB II).

Diese Erweiterung auf versicherungspflichtige Personen gilt in der Nachrangversicherung für Personen, deren gesetzliche Versicherungspflicht durch den Eintritt der Versicherungspflicht während des ALG II Bezuges verdrängt wird.

Das betrifft die

  • Versicherungspflicht bei gänzlich fehlender anderweitiger Absicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V)
  • Krankenversicherung als Student oder Praktikant (§ 5 Abs. 1 Nr. 9, 10 SGB V)
  • Krankenversicherung als Rentner (§ 5 Abs. 1 Nr. 11, 12 SGB V)

Für diese in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtigen Personen wird der entsprechende Beitrag in notwendigem Umfang übernommen, wenn sie allein durch den Krankenversicherungsbeitrag hilfebedürftig würden.

Keine Befreiung von der Versicherungspflicht notwendig

Anders als bei Bezuschussung zur Altersvorsorge knüpft das Gesetz die Gewährung des Zuschusses zur Krankenversicherung nicht an eine Befreiung von der Versicherungspflicht. Die Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht ist für Bezieher von ALG II seit dem 01.01.2009 gesetzlich nicht mehr vorgesehen.

Die Neuregelung des § 5 Abs. 5a SGB V unterstellt ALG II Empfänger, die nach vormaliger Rechtslage befreiungsberechtigt waren, nunmehr im Regelfall während des Leistungsbezuges der privaten Krankenversicherung.

Zuschussfähige Beiträge

Zuschüsse werden geleistet für Beiträge zu

  • einer privaten Krankenversicherung (Bezieher von ALG II und Sozialgeld).
  • einer freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung (Bezieher von Sozialgeld).

Zuschuss zur privaten Krankenversicherung

Nicht versicherungspflichtige und nicht familienversicherte Bezieher von Sozialgeld sowie ALG II haben grundsätzlich Anspruch auf einen Zuschuss zu den Beiträgen zu ihrer privaten Krankenversicherung.

Die von der Versicherungspflicht ausgenommenen Personen, deren Beiträge zur privaten Krankheitsvorsorge zuschussfähig sind, benennt das Gesetz im Einzelnen (§ 5 Abs.  5a SGB V).

Keine durch den Bezug von ALG II kraft Gesetzes (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V) begründete Versicherungspflicht besteht danach, wenn der Leistungsempfänger

  • unmittelbar vor dem Bezug von ALG II privat krankenversichert war.
  • bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und hauptberuflich selbständig tätig ist.
  • bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V vorliegt.

Liegt einer dieser Fälle vor, und erbringt der ALG II Bezieher Beiträge zu einer privaten Krankenversicherung, sind diese Versicherungsbeiträge zuschussfähig (§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II).

Zuschuss zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung

Empfängern von Sozialgeld wird bei freiwilliger Versicherung als Zuschuss der zu entrichtende Betrag zur gesetzlichen Krankenversicherung gewährt (§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V).

Der Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung kommt insbesondere in Betracht für

  • Personen, deren Mitgliedschaft in der Pflichtversicherung endete und die in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate versichert waren
  • Personen, deren Familienversicherung im Sinne des § 10 SGB V erlischt
  • schwer behinderte Menschen
  • Spätaussiedler
  • ehemalige Sozialhilfeempfänger, die weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren

Darlehensweiser Zuschuss

Nach der gesetzlichen Regelung führt der darlehensweise Bezug von ALG II oder Sozialgeld nicht zur Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V).

Betreiben diese Personen Krankheitsvorsorge, und entstehen ihnen Kosten für eine private oder gesetzliche Krankenversicherung, besteht die Möglichkeit darlehensweiser Zuschüsse.

Basistarif in der privaten Krankenversicherung und Zuschusshöhe

Die Höhe des Zuschusses bei Bestehen einer privaten Krankenversicherung ist im Einzelfall zu bestimmen.

Zuschusshöhe bei privater Krankenversicherung

Die Höhe des Zuschusses zur privaten Krankenversicherung richtet sich nach § 12 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG).

Danach zahlt der Grundsicherungsträger den Beitrag als Zuschuss zur privaten Krankenversicherung,

  • in der notwendigen Höhe, um Hilfebedürftigkeit zu vermeiden, die nur durch Zahlung des Beitrags zur Krankenversicherung eintritt oder
  • der auch für einen Bezieher von ALG II in der gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen ist, wenn unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Versicherungsbeitrages Hilfebedürftigkeit vorliegt.

Basistarif und Höchstbetrag im Basistarif

Bei Bezug von ALG II ist vom privat Versicherten ein Versicherungsbeitrag in Höhe von 50% des Basistarifs zu leisten. Der Basistarif bezeichnet einen brancheneinheitlichen Beitragssatz in der privaten Krankenversicherung mit einem gesetzlich festgelegten Höchstbeitrag.

Dieser Höchstbetrag liegt im Basistarif für 2010 bei 569,63 Euro.

Halbierung des Basistarifs zur Vermeidung der Hilfebedürftigkeit

Der für die Zuschusshöhe maßgebliche § 12 Versicherungsaufsichtsgesetz sieht dabei die Möglichkeit vor, den als Versicherungsbeitrag zu erbringenden Basistarif zu halbieren. Von dieser Möglichkeit kann Gebrauch gemacht werden, wenn erst durch die Zahlung des Krankenversicherungsbeitrages die Hilfebedürftigkeit entsteht.

Die Halbierung des Basistarifs führt zu einem höheren zu berücksichtigenden Einkommen mit der Folge, dass Hilfebedürftigkeit nicht eintritt, wenn die Möglichkeit genutzt werden kann, die Beiträge nach § 11 Abs. 2 Nr. 3a SGB II vom Einkommen abzusetzen.

Die Höhe des halbierten Höchstbetrages im Basistarif der privaten Krankenversicherung liegt für 2010 bei 284,82 Euro.

Würde Bedürftigkeit auch bei Zahlung dieses halbierten Beitrags entstehen, kann auf Antrag der Zuschuss in der Höhe gewährt werden, die den Eintritt der Bedürftigkeit vermeidet.

Halbierung des Basistarifs und Zuschuss bei genereller Bedürftigkeit

Besteht Hilfebedürftigkeit unabhängig von der Höhe des Krankenversicherungsbeitrages, wird der Beitrag gezahlt, der in der gesetzlichen Krankenversicherung geleistet wird. In diesen Regelfällen liegt der derzeitige maximale Beitragszuschuss bei pauschal 129,54 Euro.

Anrechnungsmöglichkeiten bei Deckungslücken

Liegt bei genereller Bedürftigkeit der tatsächlich aufzubringende Versicherungsbeitrag etwa bei 200 Euro, entsteht eine Deckungslücke von 70,46 Euro, denn der Beitragshöchstzuschuss beträgt lediglich 129,54 Euro.

Soweit der privat krankenversicherte ALG II Bezieher über anrechnungsfähiges Einkommen verfügt, kann der Differenzbetrag über 70,46 Euro gemäß § 11 Abs. 2 Nr. 3a SGB II nunmehr als Vorsorgeaufwendung für den Krankheitsfall vom Einkommen abgesetzt werden. Besteht die Möglichkeit der Anrechnung allerdings nicht, sieht das Gesetz keinen Ausgleich für die vorliegende Deckungslücke durch Gewährung eines zusätzlichen Zuschusses vor.

Geltende Rechtslage in der Kritik

Die durch die gegenwärtige Gesetzeslage bedingten für privat krankenversicherte ALG II Empfänger bestehenden Finanzierungslücken sehen sich vehementer Kritik ausgesetzt. Diese gilt insbesondere der Neuregelung des § 5 Abs. 5a SGB II, denn bis zu dessen Inkrafttreten konnte der Bezieher von ALG II der höheren Kostenlast in der privaten Krankenversicherung noch durch einen Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung ausweichen. Liegen die Voraussetzungen des § 5 Abs. 5a SGB V vor, tritt aber seit dem 01.01.2009 Versicherungspflicht aufgrund Bezuges von ALG II nicht mehr ein.

Besonders fatal für ALG II Bezieher wirkt sich aus, dass mit Einführung dieser Regelung vor allem die früheren Befreiungsvorschriften von der Versicherungspflicht überflüssig geworden sind. Hat sich der ALG II Empfänger daher vor dem 01.01.2009 von seiner Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen, ist seine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung nun nur noch unter eingeschränkten Voraussetzungen möglich.

Ein Wechsel kommt unter der Geltung des § 5 Abs. 5a SGB V nur noch infrage, wenn

  • der Leistungsbezieher nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist und
  • er nicht nach § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V versicherungspflichtig war und
  • er mindestens zwei Tage vor dem Antrag auf Bezug von ALG II seinen privaten Krankenversicherungsschutz verloren hat.

In diesem Fall ist der ALG II Bezieher kraft Gesetzes krankenversichert (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V).

Der Mehrheit der privat krankenversicherten ALG II Empfänger ist die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung somit verschlossen. Sie erhalten (unter Einschluss des Anteils für die Pflegeversicherung) einen Zuschuss in Höhe von 144,69 Euro, so dass im Ergebnis eine Finanzierungslücke zum halbierten Basistarif (284,82 Euro) von 140,13 Euro klafft, die sie aus eigenen Mitteln der Grundsicherung schließen müssen.

Diese Situation wird als weithin unbefriedigend empfunden und hat öffentliche Forderungen nach gesetzgeberischer Korrektur laut werden lassen. Die Fraktion „Bündnis 90/Die Grünen hat nunmehr einen Gesetzesentwurf in den Bundestag eingebracht mit dem erklärten Ziel, den aus ihrer Sicht „verfassungswidrigen Zustand“ im Bereich der privaten Krankenversicherung von ALG II Beziehern grundlegend zu überarbeiten. Zentraler Eckpunkt des Entwurfs ist die Forderung nach Einführung einer solidarischen Bürgerversicherung in der Kranken- und Pflegeversicherung.

Zuschusshöhe bei freiwilliger Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Höhe des Zuschusses bei freiwilliger Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist im Einzelfall zu bestimmen.

Übernahme des Mindestpflichtbeitrages

Empfänger von Sozialgeld, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, erhalten als Zuschuss den Mindestpflichtbeitrag in Höhe von 126,65 Euro.

Die Übernahme des gesetzlichen Pflichtbeitrages erfolgt für die Dauer des Leistungsbezuges (§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB II).

Übernahme des Versicherungsbeitrages im notwendigen Umfang

Wie § 12 VAG für die private Krankenversicherung sieht § 26 Abs. 2 Satz1 Nr. 2 SGB II für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung die Übernahme des Beitrages im notwendigen Umfang vor, falls die Person nur durch die Zahlung der Beiträge zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung hilfebedürftig würde.

Entsprechende Anwendung auf versicherungspflichtige Sozialgeldbezieher

Die Zuschussregelung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB II gilt in entsprechender Anwendung auch für diejenigen Empfänger von Sozialgeld, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V).

Das sind Sozialgeldbezieher, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und die

  • zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
  • bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren.

Die entsprechende Anwendung der Zuschussbestimmung auf diesen Personenkreis ist in diesen Fällen deshalb erforderlich, weil das Gesetz in § 26 Abs. 2 SGB II die Gewährung der Förderung ausdrücklich davon abhängig macht, dass keine Versicherungspflicht vorliegt.

Die strikte und nur am Wortlaut orientierte Auslegung des Gesetzes würde aufgrund dessen zu einer nicht nachvollziehbaren Schlechterstellung der nach § 5 Abs. 1 Nr.13 SGB V versicherungspflichtigen Empfänger von Sozialgeld führen. Ihnen ist daher der Zuschuss in entsprechender Anwendung des § 26 Abs. 3 SGB II zu erstatten.

Übernahme des Zusatzbeitrages nach § 242 SGB V

Unter bestimmten Voraussetzungen werden dem Leistungsbezieher die Kosten für den Zusatzbeitrag zur Krankenversicherung erstattet, den Krankenkassen erheben können.

Sonderkündigungsrecht

Ist die versichernde Krankenkasse nicht in der Lage, ihren Finanzbedarf zu decken, kann sie von den Versicherten einen Zusatzbeitrag erheben. Grundsätzlich steht Krankenversicherten in diesen Fällen ein Sonderkündigungsrecht zu, soweit die Krankenkasse den Zusatzbeitrag erstmals erhebt oder erhöht.

Das Sonderkündigungsrecht scheidet allerdings aus (und der ALG II Empfänger kann bei von der Grundsicherungsstelle nicht auf das Bestehen des Sonderkündigungsrechts verwiesen werden), wenn der Zusatzbeitrag bereits vor dem Zeitpunkt geltend gemacht wurde, zu dem der ALG II Bezug aufgenommen wird.

Liegen diese Voraussetzungen im Einzelfall vor, hat die Kostenübernahme ohne Weiteres zu erfolgen. Das von der Grundsicherungsstelle auszuübende pflichtgemäße Ermessen bei der Bewilligung des Zusatzbeitrages reduziert sich in derartigen Fällen auf null, sodass die Kosten stets zu übernehmen sind.

Kostenübernahme bei besonderer Härte

Ist nach Geltendmachung des Zusatzbeitrages der Wechsel der Krankenkasse nicht möglich, oder würde er für den Betroffenen eine besondere Härte bedeuten, kommt eine Übernahme des Zusatzbeitrages durch den Träger der Grundsicherung in Betracht.

Eine solche besondere Härte ist namentlich dann anzunehmen, wenn

  • die Krankenkasse dem Versicherten besondere Behandlungs- oder Versorgungsformen anbietet, die für seinen Gesundheitszustand bedeutsam erscheinen.
  • der Wechsel mit einem Verlust erworbener Anwartschaften auf Prämienzahlungen verbunden wäre.
  • der Versicherte Anspruch auf besondere Wahlleistungen erworben hat.
  • der ALG II Bezug absehbar kurzzeitig ist.

Das Vorliegen der jeweiligen Umstände, die eine besondere Härte begründen, hat der ALG II Empfänger durch Vorlage geeigneter Unterlagen und Bescheinigungen glaubhaft zu machen.

Kein Antrag auf Übernahme des Zusatzbeitrages erforderlich

Die Kostenübernahme für den erhobenen Zusatzbeitrag muss nicht eigens beantragt werden. Der Antrag auf Kostenübernahme gilt bereits mit der Beantragung von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes als gestellt.

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